Мед доку стомат пациента

Документы пациента клиники: и я там был Медицинская карта Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию.

Первичная медицинская документация хранится в картотеке регистратуры поликлиники и выдаётся пациенту в случае его обращения на приём. Хранение медицинской документации на дому, передача её в другие лечебные учреждения, третьим лицам запрещается кроме случаев, предусмотренных законом. В случае установления у пациента периода временной нетрудоспособности лечащий врач-стоматолог выдаёт листок нетрудоспособности справку по болезни учащегося в день обращения. Порядок оформления документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, регламентируется приказами и инструкциями Министерства здравоохранения Российской Федерации. Оформление листка нетрудоспособности справки по болезни учащегося задним числом не допускается, кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Документы для стоматологической клиники

Вы точно человек? Документы для стоматологической клиники Написание расширенной амбулаторной карты. Медицинская карта история болезни стоматологического больного. Все полученные при обследовании пациента данные заносятся в медицинскую кар ту стоматологического больного. В нее записываются также все этапы лечения заболеваний зубов и органов полости рта.

Медицинская карта является официальным юридическим документом. Тщательность ее заполнения очень важна для назначения необходимого лечения, а также для правовой оценки действий врача. В первом разделе карточки - паспортной части - содержатся основ ные данные о пациенте, его возраст, пол, место жительства, род занятий, ад ресс. Эта часть карты заполняется в регистратуре при первичном обращении к врачу. Далее врач заносит в карточку данные опроса, осмотра, клинических и дополнительных методов объективного обследования.

Описываются жалобы больного, анамнез заболевания и жизни пациента. В специальный раздел заносятся данные общего осмотра больного и его полости рта. Для удобства записей результатов обследования полости рта разработаны специальные схемы, которые являются достаточно разными. На сегодняшний день существует несколько схем записи. Чаще всего используют обозначения зубного ряда в виде зубной формулы. В записи состояние зубов на зубной формуле, врач отмечает характер прикуса зубов физиологический или патологический , состояние тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Подробно описывается местный состояние очага поражения: кариозная полость, некариозный дефект, травматическое повреждение и т. Здесь отмечаются данные клинического обследования осмотра, перкуссии, пальпации, зондирования и др. При проведении дополнительных методов обследования например, рентгенологических, электроодонтодиагностических , лабораторных полученные данные также заносятся в карточку.

После опроса, осмотра, дополнительных методов обследования врач определяет диагноз заболевания и заносит его в специальную графу. Наличие такого плана позволяет провести полную комплексную терапию, не упуская из виду мелочей. Кроме того, это дает возможность проводить лечение даже в непредвиденных случаях болезни или при отсутствии врача. Этапы лечения при каждом посещении больным врача фиксируют в специальном разделе "Дневник лечения". Указывается дата, состояние больного и краткое описание проводимых лечебных мероприятий и оперативных вмешательств.

Обязательно указывается врач, проводивший лечение. Данные этого раздела карточки заполняются врачом сразу же после приема больного.

После проведенного лечения в разделе "Эпикриз" кратко описывают полученный результат и рекомендации больному. Сегодня в медицинских учреждениях все большее распространение получает зане сение всей информации о пациентах и ход их лечения в персональные компьютеры, где можно хранить полностью все необходимые данные течение многих лет. При необходимости эти данные могут быть легко извлечены из памяти компьютера для использования врачом.

Код форм ы. Код учр. М и н и стерство зд авохранения Укра и ни. Найменуван ие учреждения. Утверждена приказом МЗ Укра и н ы. Пол : муж. Дата рождения :. Дата осмотра. Состояние гигиены полости рта , состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба.

Э п и криз. План лечения. Медицинская карта стоматологического больного. Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, пол, адрес, год рождения больного заполняется медицинской сестрой или регистратором. Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом.

В з ависимости от жалоб и первичного клинического диагноза врач должен направить больного на лабораторное исследование, рентгенографию, получения выводов специалистов соответствующего профиля, в том числе общесоматических , с представлением выписки из карты стоматологического больного, анализов и другой медицинской документации.

Эту документацию вписывают или вклеивают в медицинскую карту в раздел "Данные рентгенологических и лабораторных исследований". Предполагается следующее уточнение диагноза, расширение или даже замена с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описывать следует только стоматологические заболевания. Строка "Жалобы" записывают со слов пациента или родственников. Вписываются жалобы, которые наиболее точно отражают стоматологический состояние пациента.

В строку "Перенесенные и сопутствующие заболевания" вносятся данные как со слов больного на что необходимо сослаться , а также данные, подтвержденные специалистами других лечебных учреждений. Необходимо обязательно указать, находится больной под диспансерным наблюдением и по поводу какого заболевания. В строке "Развитие настоящего заболевания " указывается время появления первых симптомов этого заболевания, с чем больной их связывает, характер течения болезни и ранее проведенное лечение и его эффективность.

В строке "Данные объективного исследования, внешний осмотр и состояние зубов" проводится описание данных внешнего осмотра, который включает состояние кожных покровов, костного скелета лица, красной каймы губ и т. Здесь же необходимо указать результаты пальпации височно-нижнечелюстного сустава, подчелюстных, околоушных слюнных желез.

Запись данных осмотра полости рта начинают с определения состояния твердых тканей зубов и ткани пародонта. Первый ряд над расположенными схематично зубами и под ними отведенное для внесения состояния коронковой части зуба с условными обозначениями, включая наличие различных конструкций зубных протезов. В числителе - состояние на время осмотра, в знаменателе - состояние после проведенного лечения.

Под таблицей схематич ески расположенных зубов в письменном виде отражают дополнительные данные относительно зубов, костн ой ткане и альвеолярных отростков изменение их формы, положения и т. В строке "Прикус" отмечают тип взаимоотношения зубных рядов в норме, при аномалиях, патологическом состоянии, а также характер взаимоотношения альвеолярных отростков челюстей при отсутствии антагон ир ую щ их зубов или их полном отсутствии, ориентируясь на их соотношение в состоянии относительного покоя.

В строке "Дата обучение навыкам гигиены полости рта" необходимо указать дату, когда проведена беседа соответствии правильной чистки зубов, других навыков гигиены полости рта.

В строке "Дата контроля гигиены полости рта" проставляется дата после оценки гигиенического состояния полости рта по методике, описанной Ю. Федоровым и В. Володкиной В строке "Состояние гигиены полости рта, состояние слизистой оболочки ротовой полости, десен, альвеолярных отростков , неб а " проводится описание состояния слизистой оболочки ротовой полости по данным визуального обследования, гигиенического индекса ГИ , а также определяется Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс РМА , который служит показателем для оценки проявлений гингивита и пародонтальный индекс РИ , направленный на выявление развитых форм патологии.

В строке "Цвет по шкале Вита" отмечают соответствие цветовой гаммы примененного материала цвета коронок зубов пациента. Специальный раздел карты отводится для составления плана обследования, плана лечения данного больного с отметками о проведенных в необходимых случаях консультации смежными специалистами.

Для записи следующих обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращения с новыми заболеваниями служит раздел карты, который называется "Дневник", где вписываются соответствующие данные. Завершает его эпикриз - краткое описание результатов лечения и рекомендованные врачом практические меры.

После лечения ставится подпись врача, который провел лечение и заведующего отделением, а после окончания отдельных этапов лечения ставится подпись врача, который непосредственно лечит больного. В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного ведется одну медицинскую карту стоматологического больного.

При последующих обращениях к специалистам любого профиля может возникнуть необходимость приложения титульного листа медицинской карты, который должен иметь тот же номер, что карта и прикрепляться к ранее заполненной карты, где должен отображаться весь стоматологический статус пациента. Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, хранится в регистратуре в течение 5 лет, после чего сдается в архив. С помощью методов обследования выявляют симптомы, присущие отдельным заболеванием, на чем основывается правильный, точный ди агноз и назначается адекватное лечение.

С са мого начала собеседования с пациентом врачу необходимо завоевать его доверие, установить "внутренняя связь" с ним. Его необходимо начинать с определения общего состояния, сознания больного, выражение лица и т.

С по мощью своих органов чувств: зрения, слуха, обоняния, осязания - врач прово дит внешний осмотр кожи и слизистых оболочек, костно-мышечной системы, обследование грудной клетки и органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости, нервной и эндокринной систем.

Тщательное исследование местного статуса больного с учетом общих изменений организма позволяет врачу-стоматологу диагностировать забо леван ия, выявить этиологические факторы и установить их патогенетические механизмы.

Результаты дополнительных параклинических методов обследования позволяют в достаточной мере получить информацию о внутреннюю картину болезни. Основные клинические методы обследования. При выяснении жалоб обращают внимание на наличие меловидных пятен, пигментаций или деструкции эмали, кровоточивости из десен, зубных отложений и других симптомов. Чаще всего больные жалуются на болевые ощущения, которые могут быть самовольными или возникать от воздействия различных раздражителей механических, химических, физических.

Выяснение факта наличия боли еще не определяет диагноз, потому что боль может возникать при различных заболеваниях зубов кариес, пульпит, периодонт , болезнях пародонта или слизистой оболочки полости рта. Для воспаление пульпы присущи непроизвольные приступообразные, ночные боли с длинными или короткими светлыми промежутками.

При воздействии раздражителей провоцируется долго не исчезающая иррадиирущая боль. Наряду с симптомами, связанными с поражениями зубов, тканей па родонта и слизистой оболочки полости рта, больные нередко жалуются на ухудшение общего состояния организма в целом или на нарушения функции отдельных органов и систем. Эти жалобы также необходимо учитывать при анализе полученных данных для того, чтобы установить их патогенетическую связь с поражениями органов полости рта.

Важно, чтобы больной наиболее полно и конкретно изложил свои основ ные жалобы. Расспросы целесообразнее проводить активно, направляя рассказ пациента в нужное русло дополнительными вопросами. При этом врач должен соблюдать правила медицинской этики и деонтологии, чтобы неосторожным словом или вопросом не травмировать психику больного, не внушить на него канцерофобию и др..

Однако не нужно переоценивать роль опроса пациента, потому что каждый больной воспринимает и запоминает проявления своего заболевания в зависимости от состояния психики. Одни замечают и указывают врачу даже на незначительные отклонения от нормы, иногда преувеличивая их, другие - не оказывают изменениям в организме особое значение. В этой связи следует подчеркнуть важность доверительных отношений между врачом и пациентом, на основе которых и основывается опроса больного.

История развития жизни. В истории развития жизни пациента обращают внимание на условия жизни, профессиональные вредности, место рождения и жительства зона эндемического флюороза, Чернобыльская зона. Уточняют характер питания: регулярность, разнообразие, на ли чие в рационе количества углеводов, оценивают консистенцию пищи и т. Следует выяснить, как пациент соблюдает правила ухода за полостью рта, имеет вредные привычки курение, употребление алко го ля, наркотиков и др..

Важное значение имеет определение общего состояния больного: наличие сопутствующих и наследственных заболеваний, аллергии на какие-либо лекарственные препараты, продукты питания и т. В хронологическом порядке устанавливают перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства, указывают на характерные черты течения заболевания и эффективности лечения.

Особое внимание обращают на такие болезни, как туберкулез, сифилис, гепатит, новообразования, выясняют возможные контакты с ВИЧ-инфицированными больными, психические заболевания. Следует уточнить наличие у пациента иммунных нарушений и состояний.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Подготовка кабинета к приему пациента

Стоматологическая клиника должна иметь следующую документацию: медицинская карта пациента;; договор предоставления платной. В идеале. В идеале медицинская документация - это документы, содержащие сообщенные яния пациента, позволяющий проследить динамику течения болезни.

Документы для стоматологической клиники Вы точно человек? Подпишитесь всего за руб. Бесплатный бизнес-интенсив. С открытием медицинского учреждения начинается создание документации стоматологического кабинета. При этом схема и порядок оформления бумаг зависит от процесса управления клиникой. Все сотрудники учреждения принимают участие в заполнении тех или иных бланков: администраторы, бухгалтеры , маркетологи, непосредственно сам медицинский персонал, то есть медсестры, врачи, руководитель. Документооборот стоматологического кабинета нуждается в постоянном регулировании и нормировании. Понятная структура ведения организационно-распорядительных документов также необходима для предоставления отчета в контролирующие работу клиники органы. При проведении проверок изучается практически вся деятельность медицинской организации. В случае если цепочка фиксирования информации выстроена верно, руководитель компании сможет отслеживать всю деятельность фирмы, не присутствуя в самой клинике. Изучение документооборота играет ключевую роль в работе учреждения, потому что это помогает корректировать и улучшать управление им.

Вы точно человек?

Основные защитные документы для работы с пациентами в клинике Каждый руководитель или самостоятельно работающий доктор понимает важность заполнения первичной документации с пациентом. Но далеко не каждый знает, что именно к ней относится и какую роль дефекты её заполнения или отсутствия могут сыграть в случае возникновения конфликта, жалобы или судебного разбирательства.

Ваш IP-адрес заблокирован.

К ним относятся информированное добровольное согласие на стоматологическое лечение, согласие на обработку персональных данных и медицинская карта стоматологического больного. Взглянем подробнее на три этих документа. Подписывая этот документ, пациент свидетельствует о том, что добровольно лечится в стоматологии, ему подробно объяснили необходимость проведения определенных процедур, план которых прописан в его медицинской карте. Клиент свидетельствует о понимании возможных результатов, существующих рисков и альтернативных путей лечения. Пациент также подтверждает свое понимание того, что план лечения может поменяться в процессе. Подписать документ может сам пациент или доверенное лицо при наличии документа, который подтверждает право представлять его интересы.

Вы пришли, показали больной зуб, его вылечили за одно или несколько посещений, и вы ушли ждать, когда следующий зуб даст о себе знать и вновь заставит вас с содроганием сердца идти и терпеть боль во время лечения. А теперь представьте, что в нашем городе есть стоматология, которая предлагает кардинально новый подход к лечению зубов. Тут не лечат симптомы и следствия, а помогают исправить ситуацию в целом. В чем преимущество комплексного подхода? Ведь задача любого врача — не снять симптомы, а устранить проблему. Сначала вы проходите диагностику всей ротовой полости - компьютерную томографию или ортопантомограмму, затем консилиум врачей, состоящий из всех специалистов стоматологов — терапевта, хирурга-имплантолога, ортодонта, ортопеда, пародонтолога и даже оториноларинголога, предложит вам несколько вариантов комплексного лечения зубов. Пациент может выбрать наиболее подходящий ему по стоимости и времени вариант лечения. Более того, в зависимости от своих пожеланий на любом этапе лечения как пациент, так и лечащий врач могут скорректировать план лечения для достижения наиболее лучшего результата. Здоровье всей полости рта Доктора решают все имеющиеся проблемы, возвращают физиологические нормы полости рта, а результат лечения сохраняется на долгие годы.

Вопрос заполнения медицинской карты всегда был важен, всегда вызывал множество споров и противоречий.

.

.

.

.

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Аккредитация студентов-стоматологов
Похожие публикации